España: Informe Técnico del Accidente ocurrido a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), compañía Spanair Madrid-Barajas, el 20 de agosto de 2008

Accidente ocurrido a la aeronave McDonnell

Douglas DC-9-82 (MD-82), matrícula EC-HFP, 
operada por la compañía Spanair, 
en el aeropuerto de Madrid-Barajas, 
el 20 de agosto de 2008.

                                                                          S i n o p s i s

Operador: Spanair

Aeronave: McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82); matrícula EC-HFP

Fecha y hora del accidente: 20 de agosto de 2008, a las 14:24 h

Lugar del accidente: Aeropuerto internacional de Madrid-Barajas. España

Personas a bordo y lesiones: 172 (6 tripulantes y 166 pasajeros); 154 fallecidos (6 tripulantes y 148 pasajeros) y 18 heridos graves

Tipo de vuelo: Transporte Aéreo Comercial – Regular – Interior – De pasajeros

Fase de vuelo: Despegue – Recorrido de despegue

Fecha de aprobación: 26 de julio de 2011

Resumen del accidente

La Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) recibió la notificación del accidente a las 14:43 h del día 20 de agosto de 2008, a través de la llamada telefónica realizada desde el Centro de Gestión Aeroportuaria (CGA) de Barajas, y un equipo formado por seis investigadores y el Presidente de la Comisión se desplazaron a Barajas inmediatamente.

Conforme a los acuerdos internacionales se envió notificación al NTSB de los Estados Unidos de América, en representación del Estado de diseño y fabricación de la aeronave; se informó a las autoridades nacionales de aviación civil, a la Agencia Europea de Seguridad Aérea y a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI). El NTSB nombró un representante acreditado que ha participado en la investigación asistido por expertos del propio NTSB, de la FAA, de Boeing, como sucesor de los derechos y obligaciones del fabricante original de la aeronave, y de Pratt & Whitney, fabricante de los motores. Spanair, compañía explotadora de la aeronave, ha participado y cooperado con la investigación proporcionando expertos de operaciones, aeronavegabilidad y mantenimiento. La DGAC de España, la Agencia Estatal de Seguridad Aérea y la Agencia Europea de Seguridad Aérea han colaborado también en el suministro de información y han sido informados durante la investigación de los aspectos más importantes.

La investigación ha determinado que el accidente se produjo porque:

La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.

La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.

La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:

• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de mando (en «After Start Cheklist»);

• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;

• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de comprobación de taxi;

• En la comprobación visual realizada en la ejecución del punto  «Final Items» correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de la posición de los  flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de vuelo.

Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:

• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.

• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.

Como resultado de la investigación se han emitido 33 recomendaciones sobre seguridad operacional dirigidas, dependiendo el caso, a la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), a la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos (FAA), a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), al proveedor de servicios aeroportuarios y de navegación aérea Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea (AENA) y al operador Spanair.

INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1.1 Antecedentes del vuelo

El día 20 de agosto de 2008, en el vuelo anterior al del accidente, la aeronave McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82), matrícula EC-HFP, partió de Barcelona a primera hora con destino Madrid en lo que fue el primer tramo programado para ese día. La tripulación de vuelo del accidente había llegado a las oficinas del operador en el aeropuerto de Barcelona alrededor de las 8:00 h y junto con la tripulación de cabina realizaron la reunión (briefing) preparatoria del vuelo. El avión despegó de Barcelona a las 8:55 h y la llegada a Madrid se produjo a las 10:13 h. El vuelo se desarrolló sin novedad y no se registró ninguna incidencia en el libro de vuelo de la aeronave (ATLB).

A su llegada a Madrid, la tripulación de vuelo descendió del avión. El siguiente vuelo estaba programado para las 13:00 h, como hora estimada de salida, con la misma tripulación de vuelo que había realizado el tramo anterior. Se trataba del vuelo regular JKK5022 de transporte público de pasajeros, con origen en el aeropuerto de Madrid Barajas y destino en el aeropuerto de Gran Canaria, situado en la isla del mismo nombre.

A las 13:06:18 h la aeronave contactó con Control a través de la frecuencia de Autorizaciones Este (CLD-E) solicitando permiso para puesta en marcha. Una vez autorizada la puesta en marcha la aeronave contactó con Control en la frecuencia de Rodadura Sur-Norte (GND S-Norte) a las 13:10:18 h para proceder al rodaje. A las 13:13:57h el DFDR comenzó a registrar datos.

La aeronave abandonó el puesto T21 que ocupaba en la plataforma de la terminal T2 de Barajas y rodó por la calle MIKE. A las 13:19:47 h la aeronave pasó a frecuencia de Rodadura Central-Sur (GND C-Sur) para continuar con el rodaje hasta el punto ROMEO1 (R1).

A las 13:24:45 h la aeronave contactó con Control en la frecuencia de Despegues 36L (DEP) informando de que se encontraba próxima al punto ROMEO1. Después de que estuvieran listos para el despegue, Control (DEP) comunicó a las 13:24:57 h:  SPANAIR 5022 VIENTO 150 06 AUTORIZADO A DESPEGAR PISTA 36 IZQUIERDA.

A las 13:25:03 h la aeronave colacionó la autorización de Control y a las 13:26:27 h volvió a contactar de nuevo para informar: MADRID SPANAIR 5022, MIRE, TENEMOS UN PEQUEÑO PROBLEMA, TENÍAMOS QUE ABANDONAR LA PISTA OTRA VEZ. Control (DEP) autorizó el abandono de pista preguntando si la intención de la aeronave era la de regresar a la plataforma. La tripulación comunicó que, una vez fuera de pista, en cuanto los servicios de asistencia de la compañía les informaran del problema, volverían a contactar. La tripulación había detectado una indicación anormalmente alta de la temperatura de la sonda RAT (Ram Air Temperature probe). Los registros del DFDR indican que cuando se inició la grabación al comenzar a rodar la aeronave, la temperatura de la sonda RAT era de 56 °C, y fue ascendiendo hasta alcanzar los 104 °C.

A partir de ahí, se sabe que el comandante se comunicó por telefonía móvil con el Departamento de Seguimiento y Control (MCC) del explotador, situado en su sede central de Palma de Mallorca, pidiendo asesoramiento e información sobre el problema. De acuerdo con los testimonios del personal de MCC, transmitieron indicaciones al comandante para que extrajera (reset) varias veces el disyuntor Z-29, a lo que el comandante replicó que ya lo había hecho. Entonces, desde MCC aconsejaron a la tripulación que recibiera asistencia de mantenimiento en Barajas. La conversación entre la aeronave y MCC duró unos dos minutos, según estimaciones del personal del MCC. Tras esto, desde MCC se pusieron en contacto con el jefe de equipo de mantenimiento en Barajas para comunicarle que el avión regresaba a la plataforma por calentamiento de la sonda RAT y, paralelamente, desde la aeronave se comunicó por radio en la frecuencia de operaciones con el agente de asistencia en tierra de Spanair para solicitar los servicios de mantenimiento. El agente recibió la petición de la tripulación y contactó con el departamento de operaciones en la sede central de la compañía en Palma de Mallorca, que autorizó el cambio de aeronave, ya que había una disponible, por si fuera necesario dejar en AOG (Aircraft on ground) la que estaban utilizando. Posteriormente, el agente informó a la tripulación de que se había autorizado la sustitución del avión, pero la tripulación decidió esperar hasta que mantenimiento les informara del alcance de la avería.

Al avión acudieron dos técnicos de mantenimiento (TMA). Después de que la tripulación les contara el problema, los técnicos procedieron a registrarlo en el ATLB. El comandante preguntó si habían recibido alguna llamada del Departamento de Seguimiento y Control (MCC) en Palma de Mallorca, a lo que contestaron que no, ya que no disponían de teléfono móvil, sino únicamente de emisoras de radio. Se realizó una inspección visual de la sonda sin apreciar nada extraño. Después uno de los mecánicos comprobó con el conmutador de cargas de calefacción que en el circuito de calefacción de la sonda RAT se medía corriente eléctrica, lo cual confirmaba la avería.

A partir de las 13:51:22 h se cuenta con la información grabada por el CVR. La conversación que se mantenía en la cabina de vuelo en esos momentos trataba de la utilización de hielo seco para bajar la temperatura de la sonda de temperatura y se escuchaba a la tripulación, a los técnicos de mantenimiento y a alguna otra persona que entraba y salía, como la sobrecargo y otro comandante de Spanair que viajaba en el avión.

A las 13:51:48 h el comandante hizo la observación de que arrastraban un retraso importante y que era necesario anotar todo lo ocurrido y a las 13:53:21 h preguntó a la sobrecargo si hacía mucho calor en la cabina de pasajeros y ésta se lo ratificó. El técnico de mantenimiento consultó la Lista de Equipamiento Mínimo (MEL) en el capítulo 30.8 y vio que el avión podría ser despachado con la calefacción de la sonda inoperativa siempre que no se previeran condiciones de engelamiento durante el vuelo.

A las 13:54:02 h, utilizando su emisora de radio portátil, el técnico consultó y pidió la conformidad de su jefe de equipo, que también repasó la MEL. Finalmente propuso al comandante el despacho del avión con la alimentación eléctrica de la calefacción de la sonda RAT desconectada extrayendo el disyuntor Z-29. El comandante lo aceptó.

Tras la desconexión de este disyuntor, que señaló con una etiqueta con el rótulo de «inoperativo», se comprobó que la resistencia no registraba consumo eléctrico y se realizaron las anotaciones correspondientes en el ATLB. Esas anotaciones indicaban expresamente que la avería quedaba diferida de acuerdo al punto 30.8 de la MEL, con categoría C. Se completó la inspección prevuelo de mantenimiento y el avión se declaró «apto para el servicio»

El CVR registró a las 13:54:34 h un comentario del copiloto sobre que no se podría realizar un despegue «flexible» A las 13:57:47 h el copiloto inició una conversación telefónica privada con su teléfono móvil indicando que aun estaban en Madrid, que se retrasarían y la necesidad por ello de tener que cambiar los planes con su interlocutora.

A las 13:59:29, se oyó a una tercera persona, que era tripulante de cabina de pasajeros de la compañía y que viajaba en el transportín en posición hacia Las Palmas, preguntar a la tripulación sobre la avería, en particular sobre si se había «cambiado el relé», a lo que el copiloto respondió que lo habían quitado, lo que sorprendió a esa persona. Además, se volvió a hablar sobre el hielo seco como método empleado para enfriar el sensor. El tercer ocupante de la cabina hizo la observación de que entonces la temperatura de la sonda volvería a subir y el copiloto le contestó que no lo haría porque habían saltado «el push button»

A las 14:02:36 h el comandante descendió del avión para estar presente en la operación de repostaje de combustible e hizo la indicación de que se avisara al pasaje. A las 14:07:02 h el copiloto pidió autorización a Control para la puesta en marcha. La comunicación se produjo en el canal de frecuencia de control de rodadura (GND) en lugar del canal de autorizaciones (CLD). Después de sintonizar la frecuencia correcta, la aeronave recibió la autorización de Control a las 14:08:08 h.

A las 14:08:43 h la tripulación inició la ejecución de las listas de comprobación anteriores al arranque de los motores (Prestart y  Before Start) y se escuchó decir «BELOW THE LINE» . El comandante se adelantó y contestó algunos de los puntos de la lista «before start» antes de que los leyera el copiloto.

A las 14:09:01 h comenzó el arranque de los motores y durante ese proceso la tripulación discutió sobre si realizarían o no un despegue manual. Después de poner en marcha los motores, a las 14:12:08 h se realizó la lista de comprobación «after start»  y se omitió el punto de verificación de flaps/slats porque el comandante indicó entonces al copiloto que pidiera permiso a Control para comenzar el rodaje hacia la pista 36L. Mientras esperaban la autorización para rodar calcularon la potencia (EPR) que debían aplicar a los motores, oyéndose el valor 1,95 y volvieron a insistir sobre la posibilidad de hacer el despegue manual o con empuje automático.

A las 14:14:23 h el comandante volvió a contactar con control de rodadura (GND) para proceder al rodaje hasta la pista, preguntando si podían informar de cuánto retraso iban a tener para iniciar el rodaje, a lo que se les respondió que no tenían ningún retraso y se les dio instrucciones para llegar al punto de espera de la pista 36L. A las 14:14:33 h se liberó el freno de estacionamiento para empezar a rodar y el DFDR reinició su grabación. Desde el inicio del rodaje el parámetro del DFDR de deflexión de flaps indicó 0° y se mantuvo así hasta el final de la grabación.

A las 14:15:56 h la tripulación leyó la lista de comprobación de «Taxi».Al llegar al último punto de la lista (Take off briefing) y leerlo el copiloto no se escuchó la respuesta en el CVR del comandante. Se sucedieron después durante el rodaje conversaciones en cabina de vuelo, en las que intervinieron tanto los pilotos como la tercera persona, que viajaba en el transportín.

A las 14:18:14 h el copiloto volvió a mencionar que no les iba a funcionar el empuje automático. A las 14:19:08 h la aeronave contactó de nuevo con la frecuencia de despegues 36L (DEP) informando de que se encontraba próxima al punto ROMEO5. Control informó de que estaba en secuencia y que le llamaría enseguida.

A las 14:21:05 h Control (DEP) comunicó: «SPANAIR 5022 DETRÁS EN SECUENCIA  DEL MD80 DE COMPAÑÍA, ENTRAR Y MANTENER 36 IZQUIERDA». La aeronave colacionó la comunicación. A continuación Control autorizó a despegar a la aeronave inmediatamente anterior.

A las 14:22:06 h se registraron dos pitidos en el CVR, identificando la señal con la que la sobrecargo indica a los pilotos que la cabina de pasajeros se encuentra preparada para el despegue y el copiloto inició la lista de despegue inminente (Take off inminent).

El copiloto leyó todos los puntos de la lista y el comandante contestó. En la grabación del CVR se oyó como el copiloto enunciaba los puntos finales de la lista (final ítems) diciendo: «FINAL ITEMS, TENEMOS…, PERDONA, OCHO, ELEVEN, ENRASADO, ELEVEN, STOWED…». Inmediatamente, volvió a hablar sobre la posibilidad de conectar el piloto automático nada más despegar.

Una vez que despegó la aeronave inmediatamente anterior, a las 14:23:09 h Control (DEP) comunicó: «SPANAIR 5022 VIENTO 210 05 AUTORIZADO A DESPEGAR, PISTA 36 IZQUIERDA». La tripulación colacionó a las 14:23:14 h: «AUTORIZA A 36 IZQUIERDA SPANAIR EHHHH 5022».

A las 14:23:10 h se inició el movimiento de las palancas de empuje de los motores y a continuación, a las 14:23:19 h soltaron los frenos.

A las 14:23:29 h se alcanzó un valor de EPR de 1,4. A las 14:23:31 h la tripulación comentó que no funcionaba el sistema de empuje automático y tenían que hacer un despegue manual. Nueve segundos más tarde se alcanzó un EPR de 1,95.

Durante la carrera de despegue se oyeron los anuncios en voz alta (call outs) «SIXTY», «ONE HUNDRED», «V1», «POWER CHECK» y «ROTATE».  En el momento en que se oyó «V1» la velocidad grabada en el DFDR fue de 154 KCAS y al oírse «ROTATE» se registró una velocidad de 157 KCAS. A las 14:24:10 h en el DFDR quedó registrado el cambio de la señal de modo tierra a modo vuelo procedente del sistema de sensación de tierra de la pata de morro.  La carrera de despegue tuvo una longitud aproximada de 1.950 m. Durante todo el recorrido de despegue y hasta el final de la grabación del CVR, no se registró ningún sonido relacionado con el sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue (TOWS).

A las 14:24:14 h se activó la vibración de la palanca de control del sistema avisador de pérdida (stall warning stick shaker) y la bocina y la voz sintética de aviso de pérdida simultáneamente. El copiloto dijo «FALLO DE MOTOR»  en tono interrogativo y un segundo más tarde, a las 14:24:15 h el comandante, en un tono de voz muy elevado, preguntó cómo se apagaba la voz. En ese momento la velocidad era de 168 KCAS, había 25 ft de radio altura, un ángulo de asiento (pitch) de 15,5° y un alabeo (bank) a la derecha de 4,4°.

El alabeo a la derecha se incrementó hasta un máximo de 20°. En este momento quedó registrada una variación de la posición de las palancas de empuje de unos 4° la izquierda y 32° la derecha, en el sentido de disminuir el empuje, durante un segundo. Como consecuencia de ello, el valor de EPR se redujo dos segundos después a un valor en torno a 1,65 en ambos motores, observándose variaciones de los parámetros de motor. Inmediatamente las palancas se movieron hasta su posición más adelantada posible, alcanzándose unos valores de EPR en torno a 2,20. Estos valores se mantuvieron constantes hasta el final.

A partir de ese momento se escucharon los avisos de«bank angle»  » procedente del sistema  de aviso de proximidad al terreno (EGPWS) y en cabina sonaron alternativamente en tres (3) ocasiones la bocina y la voz sintética anunciando la condición de pérdida: «[bocina]stall, [bocina]stall, [bocina]stall», a veces solapados con el aviso del EGPWS. La vibración de la palanca de control del sistema avisador de pérdida permaneció activa hasta el primer impacto con el suelo.

A las 14:24:19 h se alcanzaron los máximos valores de ángulo de asiento (18,3°) y de radio altura (40 ft). A las 14:24:24 h se escuchó el primer impacto contra el terreno alcanzándose una aceleración vertical de 3,17 g. En ese momento la actitud registrada de la aeronave era de 10,4° de pitch y 5,3° de alabeo a la derecha. La velocidad era de 154 KCAS.

A las 14:24:30 h finalizó la grabación de datos de vuelo en el DFDR. A 14:24:36 h una aeronave comunicó a Torre en frecuencia de Rodadura Central-Sur (GND C-Sur), que acababa de haber un accidente. La aeronave acabó destruida a consecuencia de los impactos con el suelo y el incendio posterior.

Para leer más del informe les dejamos el link acá-

http://estaticos.elmundo.es/documentos/2011/07/29/informe.pdf